Nova Lei amplia a cobertura dos planos de saúde, principalmente em casos de tratamento oncológico

Já está em vigor a Lei nº 14.307/22, que altera a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98).

Tratamento Oncológico: Lei amplia cobertura dos planos de saúde

Foram definidas novas regras para a incorporação de tratamentos oncológicos ao Rol de Procedimentos e Evento em Saúde, lista que estabelece a cobertura assistencial obrigatória dos planos de saúde.

Como funciona a ampliação da cobertura dos planos de saúde?

Na prática, para que ocorra a ampliação da cobertura dos planos de saúde, será criada a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, que deve participar da tomada de decisões sobre novos procedimentos, inclusive os de alta complexidade.

Coletadas as informações, inicia-se um processo de análise, realizado por meio de uma consulta pública de até 20 dias e, durante esse período, a comissão deve chegar em um consenso sobre a inclusão ou não do procedimento.

É com base no entendimento e recomendação preliminar que a ANS deverá finalizar o processo de incorporação de novos procedimentos ao rol. De acordo com a nova lei, isso deve ser feito dentro do prazo de 180 dias, prorrogáveis por mais 90 dias.

E se a ANS não analisar a inclusão do tratamento dentro do prazo?

Nesse caso, o tratamento é automaticamente incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. No entanto, o procedimento pode deixar de fazer parte da lista da ANS posteriormente, desde que o órgão apresente uma justificativa plausível para que o tratamento não seja adicionado ao rol.

Prioridade para quimioterapia oral

No caso do tratamento quimioterápico oral e domiciliar, o prazo para a inclusão no rol da ANS é menor! A Lei nº 14.307/22 determina que, caso as medicações já tenham aprovação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), a inclusão no rol da ANS é obrigatória.

Segundo as normas, a ANS tem 120 dias (prazo prorrogável por mais 60 dias) para aprovar a inclusão do tratamento quimioterápico e, assim como nos demais casos, a falta de manifestação por parte do órgão leva à inclusão automática dos medicamentos.

Além disso, a legislação prevê um prazo de 10 dias (contados a partir da prescrição médica) para o plano de saúde fornecer o tratamento quimioterápico previsto no rol da ANS diretamente ao paciente ou a um representante legal.

Com a inclusão do tratamento ao rol da ANS, é garantido que o plano de saúde irá fornecer o tratamento?

Não necessariamente. Isso porque a falta de previsão no rol de procedimentos é só uma das justificativas por trás das negativas de cobertura dos planos de saúde, que também negam o custeio de tratamentos sob as seguintes alegações:

· a prescrição médica é diferente do uso recomendado na bula – off-label;

· o paciente precisa cumprir carências (que são muitas vezes aplicadas de forma abusiva);

· o tratamento é de caráter experimental (mesmo quando há regulamentação pela Anvisa);

· A cobertura do tratamento é excluída por uma cláusula contratual (o que é uma prática indevida).

No entanto, em grande parte das vezes, as justificativas utilizadas pelo convênio médico são indevidas. Um exemplo disso é a própria justificativa de que tratamentos não previstos no rol da ANS não devem ser cobertos.

De acordo com o entendimento que prevalece tribunais, essa alegação é abusiva e não serve para negar a cobertura do tratamento:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Porém, mesmo com a jurisprudência favorável ao beneficiário que trata o câncer, conseguir o custeio do tratamento pelo plano de saúde era difícil antes de a Lei nº 14.307/22 tornar a cobertura obrigatória. Por isso, embora a ampliação da cobertura dos planos de saúde deva facilitar as coisas, o paciente deve estar preparado para enfrentar a negativa de cobertura do tratamento oncológico e contestar práticas abusivas.

O que fazer diante de uma negativa abusiva para a cobertura do tratamento oncológico?

Nesse caso, o paciente pode recorrer ao Poder Judiciário para garantir o fornecimento do tratamento oncológico.

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.